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            中醫名家心腦病辨治實錄 | 顏德馨 施今墨治療冠心病經驗及驗案 瓜蔞薤白半夏湯 血府逐瘀湯 通脈四逆湯 補陽還五湯用藥思路
            01

            顏德馨辨治冠心病經驗

            顏德馨臨床經驗豐富,他論治冠心病之成因,常分為虛實兩個方面,實則多責之于痰飲、瘀血、寒積、氣滯,虛則多責之于心之氣、血、陰、陽虧損。因此,對治則之確立也多有側重,然又不拘于一法一方。一般而言,祛痰化飲多用瓜蔞薤白,活血化瘀則用血府逐瘀湯,寒積所致喜用附子,氣滯為主則當破氣,麝香首選,中成藥蘇合香丸、六神丸亦常用之。至于虛證,重在扶正,重視心氣之作用,臨床辨證根據脈率快慢我而有陰陽之別,陽虛重用麻附細辛、桂枝龍牡,陰虛喜用生脈散、天王補心丹及甘麥大棗湯,陰陽兩虛則選用炙甘草湯,對于虛實夾雜者則以扶正達邪、剿撫兼顧。諸法應之臨床,頗有效驗。

            (一)瓜蔞薤白 宣痹化飲宗長沙法

            心居陽位,為清曠之區,諸陽受氣于胸中,故凡素體心氣不足或心陽不振,或終日伏案少動,致胸陽不展,氣血運行不暢者,則外寒易乘虛而入,“兩寒相得”,飲凝胸中,陽氣失于斡旋。顏氏常謂:“陽氣不到之處,即為寒飲留滯之所。”心陽不振,寒飲停滯,則痹阻心脈,胸痹、心痛之證作矣。冠心病的病機可用“陽虛陰凝”四字加以概括,所謂陽虛陰凝,即為本虛標實,本為心氣不足,陽失斡旋,標乃痰飲凝滯,心脈痹阻,故臨床凡見胸膺痞悶,或心痛徹背,甚則背部畏寒舌淡苔白而潤,遵《內經》“心病宜食薤”之旨,法宗仲景以瓜蔞薤白通陽為主,選加半夏、茯苓、橘皮、枳殼、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。其中菖蒲能引藥入心經,緩解癥狀較為迅速。半夏則常以生用,先煎入藥,常用量為10g,以加強化飲散結之力,然飲為寒邪,得溫則化,得寒則凝,欲求宣痹化飲,溫通心陽之藥在所必用,酌加桂枝、附子等品,取“離照當空,陰霾自散”之意。

            (二)血府逐瘀 宣暢氣機升清降濁

            心主血脈,是血液運行之主導。凡情志所傷,氣機郁結,氣滯日久,血流不暢,則脈絡瘀滯,或久病入絡,氣滯血瘀,心脈瘀阻,均可發為胸痹。證見胸痛陣作,或刺痛不休,或疼痛如絞,舌紫脈澀。顏氏認為,凡見此證,活血化瘀,宣暢氣機,升清降濁,為其首務,用王清任之血府逐瘀湯最為合拍,唯劑量上與一般用法恒有不同,其中柴胡、枳殼、川芎量都加大。本方由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成,方中用當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀而通脈,柴胡、桔梗與牛膝、枳殼同伍,一升一降,調暢氣機,開通胸陽,行氣而助活血。方中的柴胡,有人謂其性升,多舍之不用,顏氏認為柴之于心胡配生地,既監制生地之滋膩,又抑柴胡之升散。若心痛劇烈,酌加血竭粉、三七粉和勻,每次服1.5g,每日3次,或加失笑散、乳香、沒藥、麝香粉以開導經脈,活血定痛。血瘀較輕者則用丹參飲。因氣虛氣滯而致血瘀者,多見于老年或體弱病人,元氣已虛,故胸中窒悶,疲倦乏力,顏氏常用扶正達邪,疏通氣機的方法,認為用活血藥能使癥狀緩解,但欲求改善心肌能力或控制其發作,須加用益氣之品,才能鞏固。故自擬益心湯,用葛根、川芎升發清氣,用降香、決明子降濁泄氣,一升一降,使清曠之區得以復原,生山楂配決明子可降脂降壓,更用黨參、黃芪、丹參、赤芍益氣養血,增強心肌能力,恢復心臟功能,即沈金螯所謂“補益攻伐相間并進,方病為正治”。

            (三)振奮心氣,附子為主配伍有別

            顏氏常謂:“宗氣貫于心脈而行氣血,氣虛則血滯,氣盛則血行,培補宗氣,可使心脈充實而血行全身,而能擔此重任者,當首推附子。”或曰附子為溫腎陽之藥,安能補心氣乎。顏氏認為仲景用通脈四逆湯治陰證厥逆,脈沉微細欲絕,取其伸發陽氣,化凝復脈,本可效法。故凡見脈來虛弱,面色萎黃,胸悶心慌,心痛驚悸,則責之心氣不足,治當振奮心氣,附子為必用之藥。一般而言,脈來緩慢,畏寒舌淡,為心之陽氣不足,重用麻附細辛。本方原為《傷寒論》治太少兩感之方,顏氏認為麻黃、附子皆有強心之效,細辛能止痛,其味皆辛,其性皆溫,合用有同氣相求之妙,合力于一處,使寒散陽復,心氣振奮。臨床應用又常酌加桂枝、干姜、茶樹根、萬年青、黃芪、黨參等于處方之中。若見心悸,脈虛數,舌紅,責之于心之氣陰不足,則加生脈散或天王補心丹以益氣養陰復脈,并制約附子之燥熱。其中麥冬一味有強心之功,所謂“麥冬一味,有回天之力”,顏氏最喜用之。若見心悸怔忡、自汗,則偕龍骨、牡蠣入心,重鎮安神,交通心腎,又制附子上僭之性。

            (四)依重后天,通常達變出奇制勝

            冠心病在臨床上常現心悸怔忡之癥。《丹溪心法》中說:怔忡者血虛,怔忡無時,血少者多。”因此,顏氏十分重視后天之本,治病強調重視脾胃,他常援引沈金螯所言:“蓋脾統四臟,脾有病,必波及之,四臟有病,亦必待養于脾,故脾氣充,四臟皆賴煦育,脾氣絕,四臟不能自生……凡治四臟者,安可不養脾哉。”臨床喜以健脾益氣養血之法應用于冠心病之治療。常用歸脾湯加琥珀、朱砂,其中琥珀能糾正心律,具有鎮靜催眠、養心之效。同時顏氏認為以補養脾胃調治心病須注意循序漸進,補中寓疏,要因人、因時而異,切忌蠻補只補,膠柱鼓瑟。尤以夏月之際,常用李東垣清濁益氣湯治冠心病,其療效之神速,誠匪夷所思。本方為補中益氣湯去柴胡,加生脈散和蒼術、澤瀉、楂曲、葛根、黃柏而成,方以補中益氣湯補氣健脾,合生脈散益氣復脈,佐黃柏、蒼術清暑化濕。東垣云:“夏月服生脈散加黃芪、甘草,令人氣力涌出”,可見本方治心病之奧義。

            02

            顏德馨治療氣虛夾瘀冠心病案

            導讀:冠心病多發于中老年人,且其經久難愈,年老久病者,其心氣不足,血行無力,容易出現氣虛夾瘀。氣虛夾瘀之胸痹,其治療當益氣扶本,活血化瘀,方用益心湯加減。

            案體:周某,男,68歲。患者患冠心病心絞痛、心肌梗死。胸悶心痛,痛徹項背,入夜頻發,甚則日發10余次,反復住院,遍用中西藥,旋復旋愈,脈沉細,舌紫苔薄。此乃心氣不足,血行無力,證屬氣虛夾瘀之胸痹證,治當益氣活血,方用益心湯。

            處方:黃芪15g,黨參15g,丹參15g,葛根9g,川芎9g,赤芍9g,山楂30g,決明子30g,菖蒲4.5g,降香3g,三七粉(另吞)1.5g,血竭粉(另吞)1.5g。每日1劑,水煎服。服藥1周,胸悶已除,痛勢亦緩,上方加人參粉1.5g另吞服。一周后心絞痛未發,病情好轉,原方去三七粉、血竭粉,續服3個月而停藥。隨訪5年,病情穩定。

            評析:氣能行血,血能載氣,氣盛則血流滑疾,百脈調達,若病久臟氣受伐,氣弱則血流遲緩,運行澀滯,乃致血瘀,正如王清任所謂:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”氣虛血瘀者,治宜益氣藥與活血藥合用,以益氣扶本,活血逐瘀,補陽還五湯即為益氣活血法的典范方劑。方中重用黃芪大補元氣,以助血運,配大隊活血藥,相輔相成,憚氣足瘀除,用于中風、水腫、遺尿、冠心病、腎結石等屬氣虛血瘀者,多獲良效。顏氏臨床仿其意,利用益氣活血法治療胸痹,自擬益心湯(黃芪、黨參、葛根、川芎、山楂、降香、丹參、菖蒲、決明子),功效益氣養心,活血止痛,主治年老或久病,氣分已虛而兼有瘀血的冠心病心絞痛,療效頻佳。

            03

            施今墨治療心陰不足冠心病

            符明,女,50歲,初診。

            患心絞痛多年,屢經醫治,只能緩解一時,病根難除,兩年前曾大痛一次,情況嚴重,入院治療數月。近年來經常心絞痛發作,發作時脈緩慢,每分鐘不足六十至。血壓波動,一度增高至180/130毫米汞柱,現時110/70毫米汞柱。癥狀頭暈,氣短、胸悶、心煩、不能起床只能睡臥,食欲、睡眠及二便尚屬正常。一年前斷經。

            舌質絳,脈細弱。

            辨證立法

            發病多年,氣血兩虧。心主血脈,陰血不足,肝失所養,故頭暈、心煩、疲極多臥。疏泄失司,氣機不暢,故胸悶時發心痛。陰虛火旺,舌質紅絳。治以養心和肝,調理氣血。

            處方

            紫丹參20克  干薤白6克  炒遠志6克  柏子仁12克  五味子5克(打)  全瓜蔞15克(打)  朱茯神12克  臺黨參10克  醋柴胡3克寸麥冬6克  臥蛋草6克  杭白芍10克  炒枳殼5克  炙甘草3克

            二診:藥服四劑,已能起床,且可出門散步15分鐘,每日散步二、三次,心絞痛未發作,胸悶氣短較好,仍覺心煩,遵前法加藥力。

            處方

            干薤白10克  龍眼肉6克  紫貝齒(紫石英12克同布包)  柏子仁10克  苦桔梗5克  醋柴胡3克  炒遠志6克  熟棗仁10克  杭白芍10克  紫丹參20克  炒枳殼5克  炙甘草3克  臺黨參10克   

            血琥珀、三七各2克,共研細末分裝膠囊,隨藥分二次送服。

            三診:前方隔日一服,已盡三劑,諸癥均大減輕,改用丸方圖治。

            處方

            田三七60克  醋柴胡30克  春砂仁15克  紫丹參60克  全當歸30克  陳廣皮15克  血琥珀60克  杭白芍60克  炒遠志30克  朱茯神60克  柏子仁60克  五味子30克  寸麥冬30克  臺黨參60克  臥蛋草60克  酒川芎30克  大生地60克  炙甘草60克  炒枳殼15克  苦桔梗15克 

            共研細末,龍眼肉300克煎濃汁去渣合為小丸,每日早晚各服6克,白開水送。

            :古人論胸痹心痛,多為陽虛,施師認為:“陽虛固有之,陰虛者尤多見”。本案以理氣活血,養心和肝為法,氣血和諧,血行流暢,通則不痛也。化裁養心湯、瓜蔞薤白湯、四逆散、生脈散諸方,加用三七、丹參、琥珀,活血化瘀、養心安神,多年未愈之疾,七劑之后基本好轉,遂予丸方鞏固,服丸藥期間,心絞痛迄未復發,已恢復工作,返其故鄉后年余,通信探詢,健康良好。

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